[3d-flip-book mode=”thumbnail-lightbox” urlparam=”fb3d-page” id=”10678″ title=”false” lightbox=”dark”]

โรคระบบประสาทที่พบได้บ่อยในสัตว์เลี้ยง 5 โรค

เมื่อมีสัตว์ป่วยเข้ามา สิ่งแรกที่จะทำให้สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ว่าเป็นโรคทางระบบประสาท คือ ดูว่าสัตว์ป่วยมีความผิดปกติของท่าทางหรือการเคลื่อนไหว (Posture and movement) หรือไม่ หากสัตว์ป่วยมีท่าทางหรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ นั่นหมายถึงสัตว์ป่วยอาจมีความผิดปกติทางระบบประสาท ลำดับถัดไป คือ ต้องบอกได้ว่าความผิดปกตินั้นมาจากอวัยวะ หรือโครงสร้างใดของร่างกาย structure ใด โดยอาศัยการตรวจทางระบบประสาท หรือ neurological examination เพื่อเลือกวิธีการรักษาและพยากรณ์โรคต่อไป

โรคทางระบบประสาทที่พบได้บ่อยที่สุด 5 อันดับแรก ได้แก่

 

1. Intervertebral disc disease (IVDD)

เจ้าของมักจะพาสัตว์เลี้ยงมาด้วยอาการเดินไม่ได้อย่างเฉียบพลัน อาจเป็นได้ทั้ง 4 ขา หรือ 2 ขาหลังก็ได้

หากสุนัขมาด้วยอาการ paraparesis หรือ posterior paresis นั่นแสดงว่าความผิดปกติอยู่ที่ spine ส่วนหลัง แต่หากสุนัขมาด้วยอาการ tetraparesis บ่งบอกได้ว่าความผิดปกติที่เป็นไปได้จะอยู่เหนือตั้งแต่คอขึ้นมาจนถึง brainstem

การที่จะแยกว่าเป็นความผิดปกติของไขสันหลังหรือสมองนั้น สามารถทำได้โดยการตรวจทางระบบประสาทว่ามีความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง (cranial nerve) หรือไม่ หากพบความผิดปกติที่ cranial nerve ร่วมด้วย สุนัขอาจมีอาการผิดปกติที่เกิดจากความผิดปกติของ brainstem

โดยปกติหมอนรองกระดูกสันหลัง หรือ intervertebral disc จะมีโครงสร้างด้านใน เรียกว่า nucleus pulposus ที่มีลักษณะอ่อนนุ่มคล้ายเจล  (jelly-like formation)  และมีโครงสร้างรอบนอก เรียกว่า annulus fibrosus มีลักษณะเป็น ligament ล้อมรอบคล้ายวงปี

Disc herniation คือ ภาวะหมอนรองกระดูกเกิดความเสียหายแล้วเคลื่อนขึ้นไปกดทับส่วนของไขสันหลัง (spinal cord) โดยหลักๆสามารถแบ่งภาวะหมอนรองกระดูกเคลื่อนออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

• Hansen type I เกิดจาก disc extrusion  โดยที่ annulus pulposus ฉีกขาดออก ทำให้ nucleus pulposus ทะลักเข้าไปใน vertebral canal สัตว์จะมาด้วยอาการเดินไม่ได้แบบเฉียบพลัน มักพบในสุนัขอายุน้อย สุนัขพันธุ์เล็ก อาการเป็น acute onset มีอาการปวดรุนแรง เกิดอัมพาตโดยเฉียบพลัน กล้ามเนื้อเกร็ง ไม่ยอมขยับเขยื้อน เดินไม่ได้
• Hansen type II เกิดจาก disc protrusion โดยหมอนรองกระดูกทั้งในส่วนของ nucleus pulposus และ annulus pulposus ค่อยๆยื่นเข้าไปใน vertebral canal ทำให้การดำเนินไปของโรคเป็นแบบเรื้อรัง สุนัขอาจมีอาการขาอ่อนแรงมาเป็นระยะเวลา 2-3 เดือนก่อนจะเดินไม่ได้ มักพบได้ในสุนัขอายุมาก สุนัขพันธุ์ใหญ่ ลักษณะอาการเป็น slow onset เริ่มจากมีอาการอ่อนแรงก่อน ไม่ค่อยขึ้นบันได ไม่กระโดดขึ้นรถ เดินได้ไม่ไกลเท่าเดิม มักจะไม่มีอาการปวด

 

รูปภาพแสดงลักษณะของ disc herniation แบบ Hansen type I และ type II (Shores A., 1985)

 

ตำแหน่งที่พบบ่อยในแต่ละสายพันธุ์ ได้แก่ Beagle มักจะเป็น cervical disc disease (C2-C5) Golden Retriever/Labrador Retriever มักจะเป็น caudal cervical spondylomyelopathy (CCSM) หรือ wobbler syndrome (C6-T2) Dachshund/Shih Tzu/Poodle มักจะเป็น thoracolumbar disc disease (T11-L3) Siberian Husky/Labrador/German Shepherd มักจะเป็น degenerative lumbosacral stenosis (DLSS) หรือ cauda equina syndrome (L7-S1)

ในการวินิจฉัยโรคหมอนรองกระดูกเคลื่อนเบื้องต้นนั้น สามารถทำได้โดย Neurologic examination เพื่อระบุตำแหน่งรอยโรค โดยแบ่งส่วนของไขสันหลังเป็น 4 ช่วง คือ  1. C1-C5 2. C6-T2 3. T3-L3 4. L4-S3

ในขั้นแรกให้ทำการระบุ posture ว่าเป็น tetraparesis หรือ paraparesis หากสุนัขสามารถนั่งได้ นั่นหมายถึง 2 ขาหน้ายังสามารถใช้ได้ เป็น paraparesis รอยโรคจะอยู่ที่ตำแหน่ง T3 ลงไปถึงหาง หากสุนัขไม่สามารถใช้ขาทั้ง 4 ขาได้ ให้สันนิษฐานว่าเป็น tetraparesis โดยรอยโรคจะอยู่ที่ตำแหน่ง T2 ขึ้นไปถึงสมอง การตรวจยืนยันทำได้โดยการตรวจ proprioception (จับด้าน dorsal ของเท้า และวางแตะพื้น ในสัตว์ปกติ สุนัขจะต้องสามารถพลิกเท้ากลับมาท่าปกติได้ภายในเสี้ยววินาที) เพื่อดูว่าขาไหนบ้างที่ผิดปกติ

การตรวจ proprioception จะแบ่งการให้คะแนนเป็น 2 คือ “ปกติ” มีการตอบสนองกลับของเท้ามาในท่าปกติภายในเสี้ยววินาที 0 คือ “ไม่มี/areflexia” คือ ไม่มีการตอบสนองกลับ และ 1 คือ “hyporeflexia” คือ มีการตอบสนองกลับที่ช้า ไม่เร็วเท่า 2 แต่ไม่ช้าเท่า 0

ในแมวอาจตรวจ proprioception ได้ยาก จึงแนะนำให้ใช้วิธีการตรวจ hopping แทน โดยการจับแมวไว้ให้ลงน้ำหนักที่ขาหนึ่งข้าง แล้วอุ้มขยับให้เสียการทรงตัว หากปกติ แมวจะต้องวางขาข้างเดิมในตำแหน่งใหม่เพื่อรักษาสมดุลการทรงตัว ในกรณีที่ต้องการตรวจ hopping ในสุนัขตัวใหญ่ อาจใช้วิธีให้สุนัขวางเท้าบนกระดาษแล้วดึงกระดาษออกทีละแผ่นเพื่อให้เสียการทรงตัว สุนัขจะต้องยกขาขึ้นวางใหม่เพื่อรักษาสมดุลการทรงตัว

เมื่อสามารถแยกได้แล้วว่ารอยโรคอยู่ที่ตำแหน่งเหนือหรือต่ำกว่า T2 ให้ทำการแยกแยะต่อโดยอาศัยการตรวจ รีเฟล็กซ์ของไขสันหลัง (spinal reflex) ซึ่งสามารถให้คะแนนการตอบสนองได้ดังนี้ คือ  0 = areflexia 1 = hyporeflexia 2 = normoreflexia 3 = hyperreflexia 4 = extensor rigidity

Upper motor neuron (UMN) จะอยู่ที่สมองและไขสันหลัง ในขณะที่ lower motor neuron (LMN) จะอยู่ที่รยางค์ขาหน้าและรยางค์ขาหลัง โดยเมื่อมีสิ่งกระตุ้น เช่น เคาะขาด้วยค้อนยาง ความรู้สึกจะถูกส่งผ่าน LMN ไปยัง UMN และส่งคำสั่งการตอบสนองจากสมองผ่าน UMN ลงมาที่ LMN

หากมีวิการอยู่ที่บริเวณ UMN (UMN sign) สุนัขจะมีการตอบสนองแบบ hyperreflexia เนื่องจากสัญญาณสามารถถูกส่งจาก LMN ไปยัง UMN แต่ไม่ถึงสมอง แล้วถูกส่งย้อนกลับมาโดยไม่ผ่านสมองทำให้เกิดการตอบสนองจาก LMN โดยไม่มีการควบคุมจากสมอง ทำให้เมื่อมีการเคาะ 1 ครั้ง ขาจะกระตุกหลายครั้งอย่างไม่มีการควบคุม แต่หากมีวิการอยู่ที่บริเวณ LMN (LMN sign) สุนัขจะมีการตอบสนองแบบ areflexia หรือ hyporeflexia เนื่องจากสัญญาณไม่สามารถส่งขึ้นไปยัง UMN และย้อนกลับมาได้

ดังนั้น หากวิการอยู่ที่ตำแหน่ง C1-C5 ทั้งขาหน้าและขาหลังจะแสดงอาการ hyperreflexia (UMN sign) วิการที่ตำแหน่ง C6-T2 ขาหน้าจะแสดงการตอบสนองแบบ hyporeflexia (LMN sign) ขาหลังจะตอบสนองแบบ hyperreflexia (UMN sign) หากวิการอยู่ที่ T3-L3 ขาหน้าปกติ ขาหลังตอบสนองแบบ hyperreflexia (UMN sign) หากวิการอยู่ที่ตำแหน่ง L4-S3 ขาหน้าปกติ ขาหลังตอบสนองแบบ hyporeflexia (LMN sign)

อย่างไรก็ตาม หากสุนัขมี LMN sign ที่ทั้งขาหน้าและขาหลัง นั่นแสดงว่าไม่ใช่ลักษณะอาการของโรค spinal cord disease แต่จะเป็น neuromuscular disease แทน

การให้คะแนนความรุนแรงของโรคหรือการทำ neurological grading มีความสำคัญในการบ่งบอกความรุนแรงของอัมพาต ช่วยในการวางแผนวิธีการรักษาและการพยากรณ์โรคต่อไป

ความรุนแรงของ IVDD นั้นขึ้นกับระดับการกดเบียดไขสันหลังจากขอบไปจนถึงแกนลาง โดยอาการที่เกิดขึ้นจากการกดเบียดไขสันหลังส่วนขอบนอกจะเริ่มต้นจากการเกิด proprioceptive deficit ก่อน หากมีการกดเบียดเข้ามามากขึ้นจะทำให้ voluntary motor function สูญเสียไป ส่งผลให้เกิด paresis หรือ paralysis หากมีการกดเบียดเข้ามาถึงส่วนกลางไขสันหลังมากขึ้น จะส่งผลให้สุนัขสูญเสีย pain perception โดยในขั้นต้นจะสูญเสียการรับรู้ superficial pain ก่อน และในระดับที่รุนแรงที่สุดจะสูญเสียการรับรู้ deep pain โดยการพยากรณ์โรคแย่ลงตามระดับตำแหน่งของวิการในไขสันหลัง

โดยสรุป ระดับความรุนแรง IVDD ถูกแบ่งออกเป็น 5 ระดับ

Grade 1: spinal pain

ระดับการปวดขึ้นกับสาเหตุของการปวด ซึ่งจะเกิดจาก 1. Discogenic pain คือการปวดซึ่งมาจากวิการที่ตัว disc เอง 2. Meningeal pain เกิดเมื่อ disc ที่แตกไปแตะเยื่อหุ้มไขสันหลัง 3. Radicular pain เกิดเมื่อ disc ที่แตกออกไปด้านข้างไปโดน nerve root ซึ่งจะเกิดร่วมกันกับ discogenic pain และ meningeal pain เป็นเหตุให้สุนัขมีอาการปวดมาก จำเป็นต้องให้ยากลุ่ม opioids เพื่อระงับปวด

อาการที่พบได้ขึ้นกับตำแหน่งที่มีอาการปวด หากเป็น neck pain สุนัขจะแสดง nose down posture คือ จมูกปักดิน เงยหน้าไม่ขึ้นตลอดเวลา หากเป็น back pain สุนัขจะแสดงอาการโก่งหลัง หากเป็น low back pain สุนัขจะโก่งหลัง เดินย่อๆ หากเป็น nerve root pain สุนัขจะมีอาการยกขาข้างที่ปวด ทั้งนี้ จะต้องทำการวินิจฉัยแยกแยะให้ออกจากภาวะเจ็บขา หรือขากะเผลก (lameness)

Grade 2-5 ควรมีคำอธิบายภาษาไทยร่วมด้วย

Grade 2: mild paresis, ambulatory, decreased proprioception

Grade 3: severe paresis, non-ambulatory, proprioception absent

Grade 4: paralysis, bladder function absent with deep pain perception

Grade 5: paralysis, bladder function absent, deep pain perception absent

เทคนิคการวินิจฉัยโรค  IVDD

       เมื่อสัตวแพทย์ได้ตรวจทางระบบประสาทและประเมินความรุนแรงของ IVDD แล้ว เทคนิคที่จะช่วยในการระบุตำแหน่งที่แน่ชัดของรอยโรคที่เกิดขึ้นของ IVDD ได้แก่ การถ่ายภาพวินิจฉัยทางระบบประสาท (neuroimaging) ซึ่งมีดังนี้ คือ

1. Radiography

การวินิจฉัย IVDD จากภาพถ่ายรังสีนั้น สิ่งที่ควรพิจารณาจะต้องมี 3 อย่างร่วมกัน ได้แก่ 1. มีการผิดรูป/แคบลงของ disc space โดยใช้เทคนิค 3-window technique คือการใช้กระดาษปิดภาพเอ็กซเรย์แล้วดูทีละ 3 ช่องเทียบกัน 2. มีการเปลี่ยนแปลงของ intervertebral foramen โดยลักษณะของ intervertebral foramen ที่แคบจะเหมือนรูปหัวม้าหรือหัว snoopy 3. พบ disc calcification โดยจะเห็น increased opacity ของ disc เพิ่มมากขึ้น ซึ่งบ่งบอกถึงภาวะการเสื่อมของหมอนรองกระดูกได้

ในกรณีที่พบลักษณะของ spondylosis deformans ซึ่งเป็นการงอกของกระดูกออกมาจาก disc หรือ vertebral body นั้น เกิดจากการเสื่อมของกระดูก พบบ่อยในสุนัขอายุมาก ซึ่งลักษณะเหล่านี้ไม่ได้บ่งชี้ว่าเป็น IVDD แต่อย่างใด อาจเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับการเกิด IVDD ก็ได้

เทคนิคในการเลือกตำแหน่งเอ็กซเรย์ อาจอาศัยตำแหน่งที่พบได้บ่อยของแต่ละสายพันธุ์ โดย สุนัขพันธุ์ใหญ่มักพบที่ C2-C3, T12-T13, T13-L1 สุนัขพันธุ์เล็กมักพบบ่อยที่ C6-C7, L1-L2, L2-L3 แมวมักพบบ่อยที่ตำแหน่ง L4-L5

2. Myelography

เป็นการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) เข้าไปในช่องไขสันหลัง ซึ่งสามารถฉีดได้ที่ 2 ตำแหน่ง คือ ตำแหน่ง cerebellomedullary cistern (CMC) หรือที่ตำแหน่ง lumbar โดยสีที่ใช้ คือ iohexol โดยจะเข้าไปเคลือบที่ subarachnoid space เพื่อดู extradural lesion หรือการกดเบียดจากภายนอก ปัจจุบันทำน้อยลงแล้ว เนื่องจากมีโอกาสที่สีจะถูกฉีดเข้าไปใน epidural space แทนที่จะเป็น subarachnoid space ทำให้มองเห็นตำแหน่งของรอยโรคได้ไม่ชัดเจน

3. Computerized Tomography (CT)

ข้อดีของเทคนิคนี้ คือ เร็ว ไม่ต้องวางยานาน เห็นตำแหน่งรอยโรคได้ชัดเจน โดยเฉพาะสามารถให้รายละเอียดของกระดูกได้มากกว่าโครงสร้างของเนื้อเยื่อประสาทรอบๆ เช่น ส่วนของไขสันหลัง นิยมใช้หาตำแหน่งในรายที่เป็น acute IVDD

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

เป็นเทคนิคที่ทำให้สามารถมองเห็นรายละเอียดของรอยโรคได้ดี สามารถแสดงรายละเอียดความเสียหายของ spinal cord ได้ว่ามีเลือดออกหรือไม่ รวมทั้งพยาธิสภาพที่ส่วนของไขสันหลัง (myelopathy)  ทำให้สามารถประเมิน prognosis หลังการผ่าตัดซ่อมแซมการกดเบียดได้ ดังนั้น เทคนิค MRI จึงเป็นเทคนิคที่ดีที่สุดสำหรับการวินิจฉัยประเมิน IVDD

Treatment plan for IVDD

การรักษา IVDD จะขึ้นกับ grading ของโรค โดย grade 1, 2 จะอาศัยการรักษาทางยา grade 3 อาจอาศัยการรักษาทางยาก่อน และพิจารณาการผ่าตัดเป็นรายไปขึ้นกับการตอบสนองต่อยา grade 4, 5 ต้องอาศัยการผ่าตัดโดยเร็วที่สุด ยิ่งปล่อยไว้นาน ระดับความรุนแรงจะสูงขึ้นเรื่อยๆ

การประเมิน prognosis นอกจากการประเมินจาก grading แล้ว จะต้องประเมินร่วมกับลักษณะอื่นๆด้วย ได้แก่ ตำแหน่งวิการที่ cervical disc จะมี prognosis ที่ดีกว่า thoracolumbar disc การเกิดโรคแบบ acute จะดีกว่า chronic สุนัขพันธุ์เล็กจะมี prognosis ที่ดีกว่าสุนัขพันธุ์ใหญ่เนื่องจากปัจจัยน้ำหนักตัวของสุนัข หากมีการประเมินแล้วพบว่า deep pain absent มานานกว่า 48-72 ชั่วโมงแล้วจะมีโอกาสน้อยที่จะสามารถกลับมาหายได้หลังการผ่าตัด

การรักษาทางยา ประกอบด้วย 1. ควบคุมความเจ็บปวดด้วยยา 2. การให้สัตว์พัก หรือกักบริเวณ

ยาที่ใช้รักษา IVDD ได้แก่

1. Neuroprotective agent เพื่อปกป้องการเสียหายของ nerve ได้แก่ polyethylene glycol, N-acetylcysteine
2. Pain control

โดยอาศัยหลักการ multimodal pain management คือ การใช้ยาแก้ปวดหลายๆ ประเภทร่วมกัน ได้แก่

– NSAIDS/steroids

– Opiods: morphine/tramadol/fentanyl

– Neuropathic pain: gabapentin, pregabalin (2 mg/kg po q 12 h)

อย่างไรก็ตาม ให้ระวังเรื่องการจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากเมื่อสุนัขหายปวดแล้วจะมีการเคลื่อนไหวกลับมาเป็นปกติ ให้ทำการกักบริเวณเพื่อจำกัดการเคลื่อนไหวป้องกัน นอกจากนั้น ยังควรคำนึงถึงผลข้างเคียงของยาแก้ปวดที่ให้แต่ละประเภทด้วย

3. Muscle relaxant

– Tolporisone hydrochloride (1-2 mg/kg bid) เพื่อลดอาการกล้ามเนื้อหดเกร็ง หรือ muscle spasm อันเนื่องมาจากภาวะ IVDD

 

การผ่าตัดแก้ไข IVDD มี 3 วิธี ขึ้นกับตำแหน่งของรอยโรคที่เกิดขึ้น ได้แก่

1. Ventral decompression หรือการทำ ventral slot ใช้ในกรณีตำแหน่งวิการที่ cervical อาศัยการเจาะรูเข้าด้านล่างเพื่อดึงเอาส่วนที่กดเบียดส่วนด้านล่างออก เป็นการทำ direct decompression
2. Hemilaminectomy ใช้ในกรณีมีตำแหน่งวิการที่ thoracolumbar โดยการเปิดเข้าหาตัว disc จากนั้นจึงเอาตัว disc ออกมาให้หมด เป็นการทำ direct decompression
3. Dorsal laminectomy ใช้ในกรณีที่ตำแหน่งวิการอยู่ที่ lumbosacral เป็นการเปิดหลังคาเพื่อลดแรงกดเบียดบน spinal cord

การฟื้นตัวหลังการรักษาที่ดี คือ deep pain จะต้องกลับมาภายใน 48 ชั่วโมง การทำงานของ voluntary motor จะกลับมาภายใน 6 สัปดาห์ proprioception จะกลับมาภายใน 6-12 เดือน ตามลำดับ

 

2. Vertebral fracture and luxation หรือ กระดูกสันหลังหัก

อันดับแรกควรมีการประเมินความเสียหายของ soft tissue/organ trauma/การหักของกระดูกส่วนอื่น หรือไม่ ลำดับถัดมาถือการประเมินว่ามี neurological deficit หรือไม่ เพื่อประเมินการทำงานของ spinal cord โดยการทำ neurological exam และประเมินให้คะแนน ดังนี้

Grade 0: normal

Grade 1: spinal pain

Grade 2: mild paresis, ambulatory, decreased proprioception

Grade 3: severe paresis, non-ambulatory, proprioception absent

Grade 4: paraplegia, bladder function absent, deep pain perception present

Grade 5: paraplegia, bladder function absent, deep pain perception absent

โดยการรักษา grade 1-3 จะอาศัยการรักษาทางยา grade 3-4 จะอาศัยการผ่าตัด โดยการประเมินว่าจะต้องผ่าตัดหรือไม่ ดูจาก 1. Paretic grading ดังที่กล่าวข้างต้น 2. Stability ของหลัง หากกระดูกสันหลังไม่มั่นคงจำเป็นจะต้องได้รับการผ่าตัดเพราะหากปล่อยไว้อาจรุนแรงขึ้นได้ grade 5 มักจะมี poor prognosis ไม่พิจารณารักษา

การประเมิน stability ของหลังทำได้โดยการแบ่งกระดูกสันหลังออกเป็น 3 ส่วน dorsal, middle, ventral ถ้ามีความเสียหายมากกว่า 1 ส่วนขึ้นไป ถือว่า unstable

เมื่อมีสัตว์ป่วย vertebral fracture เข้ามา สิ่งแรกที่ต้องทำ คือ การ stabilize กระดูกสันหลัง เพื่อไม่ให้เกิดการหักหรือเกิดความเสียหายเพิ่มขึ้น โดยการใส่เฝือกหลัง หรือดามยึดลำตัวไว้กับไม้กระดานหรือกระดาษลัง โดยทำให้มีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุดร่วมกับการให้ยาระงับปวด

การพิจารณาผ่าตัด แนะนำให้ผ่าให้เร็วที่สุดเพื่อให้สามารถแก้ไขโดยง่ายขณะที่ยังไม่เกิด fibrosis การผ่าตัดอาศัยการ stabilize กระดูกสันหลังและ/หรือ decompression หากมีการกดเบียด spinal cord การทำ decompression ในกรณีกระดูกสันหลังหักส่วนใหญ่สามารถทำได้โดยการจัดกระดูกสันหลังให้กลับเข้าที่โดยไม่ต้องอาศัยเทคนิค laminectomy หรือ hemilaminectomy เมื่อสามารถแก้ไขการกดเบียด spinal cord ได้แล้วจึงทำการยึดกระดูกให้เข้าที่โดยอาศัย orthopedic implant ตามความเหมาะสมขึ้นกับตำแหน่งและลักษณะการหักของกระดูก

สิ่งที่ต้องระวังในกรณีกระดูกสันหลังหัก ได้แก่ 1. ควรทำ general examination เสมอ เพื่อป้องกันการละเลยรอยโรคที่ส่วนอื่น 2. ควรทำ neurological examinationในทุกกรณี เพื่อติดตามการดำเนินไปของโรคต่อไปได้ 3. ให้บังคับสัตว์ด้วยความระมัดระวังเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความเสียหายแก่สันหลังมากขึ้น 4. ไม่แนะนำให้ฉีดสารทึบรังสีเด็ดขาด เนื่องจากอาจส่งผลทำลายเนื้อเยื่อไขสันหลังได้ 5. ไม่ควรเอกซเรย์ในท่า VD ถ้าไม่จำเป็น

 

3. Epilepsy

Epilepsy ลมชัก หรือการชัก สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท ได้แก่

1. Focal seizure คือ การชักเฉพาะจุด เช่น กล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก กระพริบตาเป็นจังหวะ หัวสั่น กล้ามเนื้อขากระตุก
2. Generalized seizure คือ การชักทั้งตัว สัตว์มักอยู่ในภาวะหมดสติ ไม่สามารถบังคับ motor function ได้ มีอาการ hypersalivation ปัสสาวะราด

สามารถแบ่งระยะของการเกิดลมชักได้ 3 ระยะ ดังนี้คือ

1. Pre Ictus ช่วงก่อนชัก สัตว์จะมีอาการทางพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป เช่น มีอาการกระวนกระวาย วิตกกังวล แสดงท่าทีเรียกร้องความสนใจจากเจ้าของมากผิดปกติ หรือหาที่หลบซ่อน แสดงพฤติกรรมก้าวร้าว ส่งเสียงร้อง
2. Ictus ขณะชัก แบ่งเป็น tonic phase (30 sec – 1 min) คือ มีอาการเกร็ง clonic phase คือ มีอาการงอ และ tonic-clonic (2 – 5 min) คือ เป็นลักษณะของการปั่นจักรยาน
3. Post Ictus ช่วงหลังชัก สุนัขจะค่อยๆคลายจากอาการ อาจมีอาการเบลอหรือกลับมาเป็นปกติในทันทีก็ได้ ทั้งนี้สัตว์อาจมีอาการมึนงง ก้าวร้าว กระวนกระวาย อ่อนเพลีย น้ำหลายไหล เดินเซ หรือตาบอดชั่วคราว และมีอาการคงอยู่ได้ตั้งแต่ 2-3 นาทีจนถึงหลายชั่วโมง

สาเหตุการชัก โดยสรุป เกิดได้จาก 3 สาเหตุ

1. การชักจากกรรมพันธุ์ (generalized epilepsy/idiopathic) ซึ่งคิดเป็น 60% ของเคสลมชักทั้งหมด

มักเกิดในสุนัขอายุ 1-6 ปี สายพันธุ์ Beagle, French Bulldog, Golden Retriever, Labrador Retriever, Siberian Husky โดยสุนัขจะมีลักษณะอาการชักเหมือนกันทุกครั้ง (stereotypic) ไม่สามารถคาดเดาได้ว่าจะเกิดการชักเมื่อไหร่ (paroxysmal) การชักครั้งที่ 1 กับครั้งที่ 2 มีระยะเวลาห่างกันมากกว่า 1 เดือน เมื่อตรวจ physical และ neurological examination จะต้องปกติ

2. การชักที่เกิดจากรอยโรคที่ส่งผลต่อสมอง (structural or metabolic epileptic seizure)

หากตรวจพบว่าสุนัขมีอาการชักร่วมกับ physical examination ที่ผิดปกติ บ่งชี้ว่าอาการชักอาจเป็น metabolic epilepsy ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของร่างกายที่ส่งผลต่อสมอง เช่น โรคตับ hepatic encephalopathy, hypoglycemia เป็นต้น

หากพบว่าสุนัขมีอาการชักร่วมกับ neurological examination ที่ผิดปกติ บ่งชี้ได้ว่าอาจมี structural epilepsy คือมีวิการในสมอง เช่น การกระทบกระเทือนทางสมอง การมีก้อนเนื้องอกไปเบียดทับ หรือมีการอักเสบของเนื้อเยื่อสมองเกิดขึ้น เมื่อสงสัยว่าสุนัขชักจาก structural epilepsy จึงพิจารณาการทำ imaging เพื่อการวินิจฉัยต่อไป

3. การชักที่ยังไม่ทราบสาเหตุ (cryptogenic epileptic seizure)

หากผลการตรวจ neurological examination ผิดปกติ แต่เมื่อส่งตรวจต่อไป (CT/MRI/CSF/EEG) แล้วไม่พบความผิดปกติใดๆ จะสรุปว่าเป็นการชักที่ยังไม่ทราบสาเหตุ หมายถึง เทคโนโลยีปัจจุบันยังไม่สามารถหาสาเหตุของการชักที่เกิดขึ้นได้

หลักการพิจารณาให้ยากันชัก จะพิจารณาให้เมื่อมีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

1. พบ structural lesion
2. เมื่อเกิด status epilepticus คือ การชักไม่หยุด หรือ acute repetitive seizures คือ การชักแล้วชักอีก
3. มีอาการชักมากกว่า 2 ครั้ง ภายใน 6 เดือน
4. มี prolong/severe post ictus คือ ช่วงหลังชักมีอาการมึนงงนานเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน หรือมีอาการรุนแรง เช่น ตาบอด

ยากันชักที่ใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

1. Phenobarbital: starting dose 2.5 mg/kg เป็น first drug of choice สำหรับการกันชัก
2. Potassium bromide: starting dose 40 mg/kg/day ให้ร่วมกับ phenobarbital เมื่อใช้ phenobarbital ตัวเดียวแล้วไม่ได้ผล
3. Levetiracetam (keppra): starting dose 20 mg/kg q8h

เมื่อให้ยากันชักไปแล้ว การประเมินผลการกันชักโดยการให้เจ้าของบันทึกประวัติการชักในปฏิทินลมชัก หากให้ยาแล้ว seizure cluster เพิ่มขึ้น 3 เท่า นั่นคือ ระยะห่างระหว่างการชักแต่ละครั้งยาวขึ้นมากกว่า 3 เท่า แสดงว่ามีการตอบสนองต่อยาที่ใช้ในปัจจุบัน ไม่จำเป็นต้องเพิ่มยา

 

4. Hydrocephalus

Hydrocephalus คือ การมี cerebrospinal fluid (CSF) สะสมใน ventricular system ทำให้ lateral ventricle ขยายไปกดเบียดเนื้อสมองส่วนต่างๆ ทำให้เกิดพยาธิสภาพที่ส่วนของสมอง (encephalopathy) ตามมา สามารถเกิดได้ทั้งแบบ congenital หรือเป็นตั้งแต่กำเนิดจากการสร้าง CSF ที่มากจนเกินไป และแบบ acquired หรือเป็นตอนโตจากการอุดตันทางไหลของ CSF ทำให้เกิดการคั่ง โดยสิ่งที่ไปอุดตันอาจเป็น tumor หรือ inflammation ก็ได้

Congenital hydrocephalus

พบได้บ่อยในสุนัขพันธุ์ Chihuahua, Yorkshire Terrier, Maltese, Boston Terrier, English Bulldog, Toy/Miniature Poodle, Lhasa Apso, Pomeranian, Pekingese และแมวพันธุ์ Siamese, Persian, Manx

ลักษณะที่พบคือ สัตว์จะหัวโต ตาเหล่ ศีรษะมีลักษณะเป็น dome shape เมื่อคลำดูจะพบว่า calvarium และ nuchal crest บาง เมื่อส่งเอกซเรย์จะพบว่ามีลักษณะเป็น ground-glass appearance คือ พบช่อง fluid ในสมอง เมื่อตรวจอัลตร้าซาวน์ในกรณีสัตว์ที่มี open fontanelle หรือกะโหลกที่ปิดไม่สนิทจะพบ dilated lateral ventricle (>0.35 cm) เมื่อทำ CT หรือ MRI จะเห็นได้ว่า lateral ventricle มีขนาดใหญ่

อย่างไรก็ตาม สัตว์บางตัวอาจมีช่องว่างในสมองมีขนาดใหญ่ (ventriculomegaly) แต่ไม่ได้เป็น hydrocephalus  แต่ไม่พบความผิดปกติใดๆของสมองจากการทำ neurological examination ซึ่งไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา

สุนัขที่เป็น hydrocephalus จะมีอาการมึนงง ล่องลอย มีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ ท่าทางการเคลื่อนไหวผิดปกติ แต่มักไม่ค่อยพบอาการชัก

การรักษา Hydrocephalus โดยอาศัยการรักษาทางยา ได้แก่

1. Corticosteroids เพื่อลดการสร้าง CSF

– Oral prednisolone 0.25 – 0.5 mg/kg bid (0.1 mg/kg every other day)

– IV dexamethasone 0.15 mg/kg

2. Osmotic diuretics เพื่อเพิ่มการขับออกและลดปริมาณของ CSF

– Mannitol 1 – 2 mg/kg IV over 15 – 20 minutes, repeated 2 – 4 times over 48 hr

3. Carbonic anhydrase inhibitor เพื่อลดการสร้าง CSF ให้เมื่อ corticosteroid ไม่สามารถคุมได้

– Acetazolamide 10 mg/kg PO q6-8hr

4. Proton pump inhibitor

– Omeprazole 10 mg q24h (dog < 20 kgs), 20 mg q24h (dog > 20 kg)

5. Anticonvulsants ให้ในกรณีสัตว์มีอาการชัก

รายที่เป็น congenital hydrocephalus มักจะตอบสนองต่อยาได้เพียงระยะหนึ่ง จากนั้นจะดื้อยา และเสียชีวิตตามกลไกของโรค

การรักษาด้วยการผ่าตัด ทำได้โดยการทำ ventriculoperitoneal shunt (VPS) คือการเจาะระบายน้ำจากหัวลงช่องท้องผ่าน catheter แต่ในทางสัตวแพทย์ปัจจุบันยังทำได้ยาก และผลสำเร็จหลังการผ่าตัดยังไม่แน่นอน

 

5. Vestibular syndrome

สิ่งที่จะพบได้ในสัตว์ที่เป็น vestibular syndrome ได้แก่ 1. Loss of balance การเสียสมดุลของร่างกาย ทำให้เดินไม่ได้ หรือเดินเซ 2. Falling ล้มโดยสัตว์จะล้มเอียงลงข้างเดิมเสมอ หรือ rolling คือ ตั้งตัวไม่ได้ กลิ้งไปเรื่อยๆ 3. Head tilt คือ คอเอียง เมื่อลากเส้นระหว่างปลายหูทั้งสองข้างแล้วไม่ขนานกับพื้นโลก 4. Nystagmus คือ ลูกตากระตุกเป็นจังหวะ อาจเกิดสองข้างเหมือนกัน (conjugated) หรือไม่เหมือนกัน (disconjugated) ทิศทางขึ้นกับกล้ามเนื้อที่ดึงลูกตาให้แสดงอาการ ได้แก่ horizontal, vertical และ rotatory nystagmus ประกอบไปด้วย slow phase และ fast phase โดย fast phase มักจะมีทิศทางหนีออกจากตำแหน่งที่เกิดวิการ สุนัขที่มี nystagmus รุนแรงมักมีวิการอยู่ที่ peripheral vestibular และสุนัขที่มี nystagmus เบาๆมักมีตำแหน่งวิการอยู่ที่ central vestibular 5. Strabismus คือ ตาเหล่ หมายถึง เห็นตาขาวไม่เท่ากัน นอกจากนี้อาจมีอาการอาเจียนร่วมด้วยในช่วงแรกๆ โดยอาการ head tilt, circling, leaning, falling, rolling มักจะมีทิศทางเข้าหาตำแหน่งของวิการ

 

Vestibular system แบ่งออกเป็น 2 ส่วน

1. Peripheral elements ได้แก่ petrosal portion of temperal bone และ cranial nerve viii

วิการที่ส่วนนี้จะอยู่ด้านนอก ตั้งแต่ส่วน middle ear ไปจนถึง cranial nerve

2. Central elements ได้แก่ vestibular nuclei และ connections to brain & spinal cord

วิการที่ส่วนนี้สามารถเกิดได้ตั้งแต่ vestibular nuclei ไปจนถึง brainstem

รายที่เป็น central vestibular disease มักจะมี poor prognosis ในขณะที่รายที่เป็น peripheral vestibular disease มักจะมี good prognosis จึงจำเป็นต้องแยกให้ออก โดยหากพบ vertical nystagmus ส่วนใหญ่มักจะเป็น central vestibular อีกทั้งหากพบว่าเมื่อจับสุนัขนอนตะแคงซ้าย-นอนตะแคงขวา-นอนหงายท้อง แล้วทิศทางของ nystagmus เปลี่ยนไป มักจะเป็น central vestibular ความผิดปกติที่ brain stem ทำให้สุนัขที่เป็น central vestibular syndrome มีโอกาสเกิด paresis และ conscious เปลี่ยนได้ ในขณะที่สุนัขที่เป็น peripheral vestibular syndrome มักจะเดินได้ปกติ และมี conscious ปกติ

สาเหตุของการเกิด peripheral vestibular disease ที่พบได้บ่อย ได้แก่

1. อายุมาก ก่อให้เกิดการเสื่อมของ CN VIII
2. Hypothyroidism
3. Otitis
4. Metronidazole toxicity เกิดจากการได้รับ metronidazole overdose แก้ได้โดยการให้ diazepam
5. Purebred ก่อให้เกิด congenital nystagmus มักไม่ส่งผลใดๆต่อการใช้ชีวิต

สาเหตุของการเกิด central vestibular disease ที่พบได้บ่อย ได้แก่

1. Tumor
2. Infection โดยเฉพาะ canine distemper virus (CDV)

การรักษา peripheral vestibular disease จะเน้นรักษาอาการ motion sickness โดย

• Dimenhydrinate 2-5 mg/kg เพื่อให้สามารถกินอาหารได้
• ปล่อยให้สัตว์หายได้ด้วยตัวเอง
• การให้ยาเพิ่ม peripheral cerebral blood flow เช่น morphine

การรักษาจะใช้เวลา 1 เดือน หากพ้นช่วง 1 เดือนไปแล้วยังมีอาการบางอย่างเหลืออยู่ อาการเหล่านั้นมักจะคงอยู่ไปตลอดชีวิต

การรักษา central vestibular disease จะเน้นการรักษาที่ primary cause เป็นหลัก

 

 

References

Chrisman C, Mariani C, Platt S, Clemmons R. Neurology for the small animal practitioner. Wyoming: Teton NewMedia; 2002.

Shores A. Intervertebral Disk Disease. In: Newton CD, Nunamaker DM. Textbook of Small Animal Orthopaedics. New York: Lippincott; 1985.

วิราช นิมิตสันติวงศ์, จตุพร หนูสุด, นิรุตติ์ สุวรรณา, สุรพงศ์ อาทิตย์วงศ์. ประสาทวิทยาทางสัตวแพทย์. กรุงเทพฯ: มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์; 2559.

 

แบบทดสอบ

[qsm quiz=12]