การตรวจระบบประสาทในสุนัข

          โรคทางระบบประสาทนั้นมีมากมายหลายชนิด สัตว์ที่มีอาการหรือแสดงความผิดปกติทางระบบประสาท จำเป็นต้องเข้ารับการตรวจระบบประสาท  เพื่อประเมินการทำงานของระบบประสาททั้งส่วนกลางและส่วนปลาย ตำแหน่งความผิดปกติของระบบประสาท รวมไปถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคทางระบบประสาท และการพยากรณ์โรคบอกถึงความรุนแรงและความเสียหายต่อระบบประสาท

วิธีการเข้าถึงสัตว์ป่วยโรคระบบประสาท (problem-oriented approach to neurological patients) มีได้หลายวิธี เช่น การซักถามถึงประวัติสัตว์ป่วย (signalment and history taking) ประวัติการได้รับอุบัติเหตุ ระยะเวลาการแสดงอาการ อายุ เพศ สายพันธุ์ของสุนัขที่มีความเสี่ยงต่อโรคทางระบบประสาท เช่น สุนัขพันธุ์พูเดิลมักพบปัญหา Hansen Type 1 intervertebral disc disease (IVDD) ส่วนสุนัขพันธุ์โกลเดนรีทรีพเวอร์มักพบปัญหา fibrocartilaginous embolism (FCE) ซึ่งเป็นกลุ่มของ emboli ที่ไปอุดไขสันหลังทำให้เป็นอัมพาตแบบเฉียบพลัน จำเป็นต้องทำการตรวจร่างกาย (physical examination) และทำการตรวจทางระบบประสาท (neurological examination) ซึ่งการตรวจทั้งร่างกายและการตรวจระบบประสาทที่ดีจะนำไปสู่การวินิจฉัยทางโรคระบบประสาทได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้การเลือกวิธีช่วยวินิจฉัยโรค การวางแผนการรักษา การพยากรณ์โรคทางระบบประสาททำได้อย่างถูกต้องเหมาะสม รวมถึงการให้คำแนะนำต่อเจ้าของเพื่อความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคทางระบบประสาทเพื่อการตัดสินใจการวินิจฉัย การรักษาและการดูแลสัตว์ป่วยทางระบบประสาทอย่างถูกต้อง

 

การตรวจระบบประสาทประกอบด้วย

  1. Observation เป็นการประเมินความผิดปกติของสัตว์ที่แสดงให้เห็นด้วยตาทั้งในระยะใกล้และระยะไกล

             1.1 Mental status การรับรู้สติสัมปชัญญะ แบ่งเป็น 5 ระดับ

1.1.1 Alert คือ สัตว์มีการตื่นปกติ สนใจสิ่งแวดล้อม

1.1.2. Depress/Obtunded คือ สัตว์มีอาการซึม หงอย มีปัญหาทางสมอง หรือ อาจป่วยจากทางระบบร่างกายส่วนอื่น (systemic) ส่งผลทำให้สัตว์มีอาการซึมได้

1.1.3. Disoriented คือ สัตว์ตื่นอยู่ ลืมตา แต่ไม่มีการระแวดระวัง (awareness) ดูเบลอ งง ไม่รับรู้เวลา หรือสถานที่ ซึ่งสามารถพบได้ในกลุ่มของสัตว์ที่มีวิการที่ cerebral cortex ที่เริ่มรุนแรงขึ้น หรือในสุนัขกลุ่ม Alzheimer ก็พบได้ หรือ เนื้องอกที่สมอง

1.1.4. Stupor จะพบอาการสุนัขหมดสติ ซึ่งจะสามารถแบ่งระดับได้อีกคือ สามารถปลุกตื่นด้วย แสง (เป็นระดับที่หลับไม่ลึก) เสียง (หลับสนิทมากกว่าระดับเสียง) และ การให้ความเจ็บปวด (noxious stimuli) โดยระดับนี้บ่งบอกถึงอาการเข้าใกล้ขั้นโคม่า

1.1.5. Coma เป็นอาการที่สุนัขหมดสติ มีวิธีเช็คสำหรับสุนัขที่มีภาวะนี้ คือ เมื่อมีการให้ระดับความเจ็บปวดหลายๆครั้ง (repeated noxious stimuli) หรือเอาเครื่องมือหนีบระหว่างอุ้งเท้าแล้วสัตว์ไม่แสดงอาการตื่นจากการหมดสติ

            1.2 Posture ท่าทางที่สัตว์แสดงออก

1.2.1. Head tilt คือ ภาวะหัวเอียงโดยมีลักษณะหูข้างหนึ่งจะต่ำกว่าอีกข้างหนึ่ง ซึ่งเป็นอาการที่เด่นของการมีปัญหาทาง vestibular system

1.2.2. Head turn คือ ภาวะหัวบิดโดยมีลักษณะคือศีรษะอยู่ในระนาบเดียวกัน แต่หัวหันไปอีกด้านหนึ่ง ซึ่งเป็นอาการเด่นของสุนัขที่มีปัญหา cerebral cortex lesion เป็นหลัก ถ้าสุนัขหันศีรษะไปทางไหน แสดงถึงสมองส่วนหน้า ฝั่งนั้นจะมีปัญหา

1.2.3. Head pressing คือ ภาวะหัวตกกว่าระดับร่างกาย มีสาเหตุได้จาก increase intracranial pressure (ICP), neurotoxin (hepatic encephalopathy, uremic encephalopathy etc.), intervertebral disc lesion, meningitis เป็นต้น

1.2.4. Wide-based stance คือ การที่สุนัขยืนขาถ่างมากเกินไป อาจเกิดจาก vestibular system, การอ่อนแรงของขาหน้า ส่วนใหญ่มักมีปัญหาที่ spinal cord segment (C6-T2)

1.2.5. Sternal/lateral recumbency คือ การที่สัตว์นอนใช้ส่วนทางด้านท้อง (นอนคว่ำ) หรือทางด้านข้างแตะกับพื้น (นอนตะแคง)

1.2.6. Decerebrate rigidity คือ สุนัขหมดสติ เหยียดเกร็งทั้ง 4 ขา เนื่องจากไม่มีสัญญาณจาก cerebrum มายับยั้งการเหยียดเกร็งที่ขา เกิดจากการที่ไม่มีสัญญาณของ upper motor neuron หรือ UMN ซึ่งถ้าสัญญาณไม่สามารถส่งมาได้เลยสุนัขจะมีลักษณะ opisthotonus คือการเหยียดเกร็งทั้งสี่ขาและคอเหยียดด้วย

1.2.7. Decerebellate rigidity คือ สุนัขไม่หมดสติ ขาหน้าเหยียด ขาหลังจะหด เป็นภาวะที่ cerebellum มีปัญหา

1.2.8. Schiff-Sherrington คือ นอนตะแคง ขาหน้าเหยียดเกร็ง ขาหลังอ่อนแรง ในท่ายืนขาหน้าจะยืนได้ ส่วนขาหลังจะอ่อนแรง มักมีปัญหาที่ spinal cord segment ที่ T3-L3

            1.3 Gait   ลักษณะการเดิน

1.3.1. Ataxia แบ่งเป็น 3 แบบ คือ cerebellar ataxia, vestibular ataxia, และ proprioceptive ataxia

1.3.2. Dysmetria คือ การเดินที่มีลักษณะก้าวยาวสั้นผิดปกติ ส่วน hypermetria เป็นภาวะที่มีการก้าวยาวเกินไป

1.3.3. Circling คือ การเดินวน มักมีสาเหตุจาก cerebral cortex หรือ vestibular ที่ผิดปกติไป

1.3.4. Pleurothotonus (body turn) คือ ภาวะที่หัวแนบไปกับลำตัว หมดสติ มักมีสาเหตุที่ forebrain

1.3.5. Rolling คือ เดินแล้วกลิ้ง ด้านใดด้านหนึ่ง มักเกิดจากความผิดปกติของ vestibular system

1.3.6. Falling คือ เดินแล้วล้ม ด้านใดด้านหนึ่ง มักเกิดจากความผิดปกติของ vestibular system หรือการเกิด hemiparesis ได้เช่นกัน

1.3.7. Seizure แบ่งเป็น generalized และ partial seizure

1.3.8. Two-machine walking คือ การเดินที่มีลักษณะผิดปกติโดยขาหน้าจะก้าวสั้นๆ ส่วนขาหลังก้าวได้ยาวกว่า เหมือนกับในร่างกายสัตว์มีการควบคุมด้วยเครื่องยนต์ 2 เครื่องในร่างกาย มักมีปัญหาที่ caudal cervical (C6-T2) spinal cord segment เช่น กลุ่มอาการ Wobbler syndrome

1.3.9. Kyphosis คือ อาการโก่งหลังเพื่อลดความปวดที่หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท มักเป็นบริเวณ thoracolumbar junction เช่น T13-L2 เป็นต้น

1.3.10. Knuckling คือ สุนัขจะพับเท้าขณะยืน

1.3.11. Dog sitting คือ สุนัขเอาก้นลงพื้นแล้วขาหลังชี้ไปข้างหน้า (มักมีปัญหาที่ T3-L3 lesion)

1.3.12. Root signature คือ ภาวะที่หมอนรองกระดูกแตกแล้วกดทับเส้นประสาท โดยเฉพาะที่ brachial plexus หรือ pelvic plexus สุนัขจะมาด้วยอาการกางขาออกและยกขาขึ้นเพื่อลดการกดเบียดของเส้นประสาท อาการจะคล้าย lameness

 

  1. Postural reaction เป็นการบอกว่าสัตว์นั้นมีปัญหาระบบประสาทอ่อนแรงจริงๆ โดยเราเข้าไปกระทำจัดท่าที่ผิดธรรมชาติแล้วดูการตอบสนองของตัวสัตว์

2.1 Proprioceptive position คือ การรับรู้ตำแหน่งของปลายเท้า

2.2 Hopping คือ การยืนด้วยขาที่ต้องการตรวจ ดูการกระโดดไปด้านข้างตัวได้มากน้อยแค่ไหน เพื่อดูภาวะอัมพฤกษ์ (paresis) หรือ อัมพาต (paralysis) และมีส่วนของ vestibular system มาเกี่ยวข้องด้วย

2.3 Wheelbarrowing คือ ตรวจการทำงานของขาหน้า คอต้องขนานกับพื้น และตามองไปข้างหน้า

2.4 Extensor postural thrust คือ ตรวจการทำงานของขาหลัง โดยยกขาหน้าขึ้นและให้เดินถอยหลังด้วย 2 ขาหลัง

2.5 Placing response คือ visual placing และ tactile placing เพื่อดูภาวะอัมพฤกษ์ อัมพาตขาใดขาหนึ่ง และดูเรื่องการมองเห็น

2.6 Hemiwalking/ Hemistanding คือ ดูปัญหา Hemiparesis หรืออัมพฤกษ์ครึ่งซีก

 

  1. Cranial nerve (CN) examination คือ ใช้ในการบอกการทำงานของสมองบริเวณนั้นว่ามีวิการอยู่บริเวณใด

CN l คือ Olfactory nerve จาก cerebral cortex เกี่ยวกับการดมกลิ่น หากลิ่นที่มีความหอม เช่น กลิ่นอาหารมาใช้ทดสอบ และหลีกเลี่ยงกลิ่นที่ทำให้เกิดการระคายเคืองเพราะจะกระตุ้น pain receptor ในโพรงจมูกแทน

CN ll คือ Optic nerve จาก cerebral cortex เกี่ยวกับการมองเห็น ซึ่งมีการทดสอบเส้นประสาทส่วนนี้คือ menace response ใช้เป็นตัวตรวจสอบ CN ll ซึ่ง มี motor cortex, visual cortex, cerebellum, pons, CN V, CN Vll และส่วนอื่นๆ มาเกี่ยวข้องด้วย ซึ่งจะแยกแยะว่าวิการอยูที่ส่วนใดโดยอาจใช้ visual placing test หรือการให้สุนัข เดินผ่านสิ่งกีดขวาง มาช่วยในการวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย

CN lll คือ Oculomotor nerve จาก midbrain เกี่ยวกับการเคลื่อนที่ของลูกตา (medial, dorsal, ventral canthus muscle) และ รูม่านตา ซึ่งมี 2 signal sympathetic signal จาก forebrain ใช้ในการขยายม่านตา และ parasympathetic signal จาก midbrain (CNIII) ใช้ในการหดม่านตา นอกจากนี้ยังมี reflex ที่ใช้วินิจฉัยอีกคือ

  • Pupillary light reflex (PLR) ใช้ไฟฉายฉายที่ตา จะพบม่านตาหด
  • Direct PLR ม่านตาที่เราฉายไฟฉายมีการหดตอบสนองต่อแสงไฟ
  • Indirect PLR ม่านตาอีกฝั่งหนึ่ง หรือเป็นฝั่งที่ไม่ได้ฉายไฟฉายมีการหดตอบสนองต่อแสงไฟ
  • Dazzle reflex ตากะพริบหนีแสง

ทั้ง Pupillary light reflex (PLR), และ Dazzle reflex ไม่ได้บ่งบอกเกี่ยวกับการมองเห็น เพราะไม่ได้ผ่าน cerebral cortex เลย

CN lV คือ Trochlear nerve จาก midbrain เกี่ยวกับการเคลื่อนที่ของลูกตา (oblique canthus muscle)

CN V คือ Trigeminal nerve จาก pons เกี่ยวกับความรู้สึกบริเวณใบหน้า ซึ่งมีการทดสอบเส้นประสาทส่วนนี้คือ palpebral และ nasal sensation

CN Vl คือ Abducent nerve จาก medulla เกี่ยวกับการเคลื่อนที่ของลูกตา (lateral canthus  muscle)

CN Vll คือ Facial nerve จาก medulla เกี่ยวกับการควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า การรับรู้ความรู้สึกบริเวณใบหู และควบคุมการหลั่งน้ำตาและน้ำลาย สัมพันธ์กับ Palpebral sensation ด้วย

CN Vlll คือ Vestibulocochlear nerve จาก medulla เกี่ยวกับการรักษาสมดุลในร่างกาย (การทรงตัว) และการได้ยิน

  • Vestibular sign ได้แก่ vestibular ataxia, falling, horizontal nystagmus, vertical nystagmus, circling
  • การได้ยิน : ต้องใช้เครื่องมือช่วยที่เรียกว่า Brainstem auditory evoked response (BAER) เป็นการเอาแหล่งกำเนิดเสียงเสียบหู เริ่มที่เดซิเบลต่ำๆ ไปจนถึงสูง เอา probe จับที่สมองและดูการตอบสนองเป็นกราฟ

CN lX คือ Glossopharyngeal nerve จาก medulla เกี่ยวกับการทำงานของลิ้น การกลืน คอหอย ตรวจโดยการคลำคอหอย หรือใช้ cotton swab แหย่เข้าไปที่โคนลิ้น แล้วกดโคนลิ้น ดูลักษณะการกลืนเทียบกันทั้งสองข้าง

CN X คือ Vagus nerve จาก medulla เกี่ยวกับการกลืน ซึ่งมีการทดสอบเส้นประสาทส่วนนี้ทำได้โดยการคลำที่บริเวณคอหอย หรือใช้ cotton swab แหย่เข้าไปที่โคนลิ้น แล้วกดโคนลิ้น ดูลักษณะการกลืนเทียบกันทั้งสองข้าง

CN Xl คือ Accessory nerve จาก medulla เกี่ยวกับกล้ามเนื้อบริเวณคอ (trapezius muscle) ถ้าพบความผิดปกติจะพบลักษณะ atrophy ของกล้ามเนื้อ trapezius

CN Xll คือ Hypoglossal nerve จาก medulla เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของลิ้น ทดสอบโดยการใช้เจลอาหารป้ายที่ปลายจมูกหรือริมฝีปากแล้วสัตว์จะเลียทันที ถ้าสัตว์ทำไม่ได้ อาจมีปัญหา ได้แก่ 1. CN Xll ฝั่งเดียวกันมีปัญหา หรือ 2. Frontal lobe ฝั่งตรงข้ามมีปัญหา

ข้อควรรู้

  • Cerebellar signs: cerebellar ataxia จะเห็นลักษณะ เดินโยกเยก เดินยกขาเตะสูง หัวจะสั่นๆ ตัวสั่น อาการที่ได้พบได้แก่ intention tremor ตั้งใจจะทำอะไรแล้วจะสั่น, dysmetria (hypermetria/hypometria) ก้าวยาวเกิน ก้าวสั้นเกิน ตามลำดับ

 

  1. Spinal reflexes มีความสำคัญคือ ใช้รู้ตำแหน่งของ spinal cord ว่าส่วนไหนที่มีปัญหา ซึ่งจะแบ่งไขสันหลังเป็น 4 ส่วน ได้แก่ ส่วนที่ 1: C1-C5, ส่วนที่ 2: C6-T2, ส่วนที่ 3: T3-L3, ส่วนที่ 4: L4-S3

– ในส่วนของ Thoracic limbs ได้แก่ flexor reflex จากการทำงานของ LMN ที่ไขสันหลังส่วน C6-T2 และ Extensor carpi radialis reflex จากการทำงานของ LMN ที่ไขสันหลังส่วน C7-T1

– ในส่วนของ Pelvic limbs ได้แก่ Flexor reflex จากการทำงานของ LMN ที่ไขสันหลังส่วน L6-S1 และ Patellar reflex จากการทำงานของ LMN ที่ไขสันหลังส่วน L4-L6

ซึ่งมีการแบ่งระดับความรุนแรง (Grading) คือ 0: areflexia (ไม่เตะหรือชักขาเลย), 1: hyporeflexia (เตะหรือชักขาได้แต่อ่อน), 2: normal (เตะหรือชักขาปกติ), 3: hyperreflexia (เตะหรือชักขามากกว่า 1 ครั้ง), 4: spasticity (เตะหรือชักขาค้าง)

  • Cutaneous trunci (panniculus) reflex (T3-L3)
  • Upper motor neuron (UMN) ใช้สั่งงานการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ อยู่ที่ frontal lobe ของสมอง
  • Lower motor neuron (LMN) อยู่ ventral horn ของไขสันหลังโดยที่ C6-T2: ไปเลี้ยงขาหน้า และ L4-S1 : ไปเลี้ยงขาหลัง
  1. Palpation คือ การคลำสัมผัสกับสัตว์ เป็นการคลำพวก vertebral spine, muscle atrophy, การเจ็บตามแนวกระดูกสันหลัง

 

  1. Pain perception คือ การรับรู้ความเจ็บปวด แบ่งเป็น

– Superficial pain perception: กลุ่ม pain ที่เกี่ยวกับ urinary bladder distention และการเจ็บปวดบนผิวหนัง

– Deep pain perception: ใช้สมองหลายตำแหน่งในการประมวลผล เมื่อเราหนีบที่เนื้อเล็บด้วย artery forceps สุนัขจะร้องโวยวาย มี emotion เกี่ยวข้องด้วย แปลผลว่ายังมี deep pain perception

References

Morgan RV. (2008). Handbook of Small Animal Practice, 5th Edition. page 215-221.

 

. Nelson RW and Couto CG. (2009). Small Animal Internal Medicine,4th Edition. page 983-1006.

 

แบบทดสอบ

คำถามนี้สำหรับผู้ใช้ที่เข้าสู่ระบบเท่านั้น

Lost your password?